← Tillbaka

Vård som inte kan anstå – ett odefinierat begrepp med allvarliga individuella följder

13 mars 2017 av AllmänMedicin

Artikel publicerad i AllmänMedicin 1-2017.

Författare: Mattias Rööst, Med.dr. i internationell hälsa, Alvesta vårdcentral och Allmänmedicinskt kunskapscentrum (AMK), Region Kronoberg.

Tillgänglighet till sjukvård begränsas för asylsökande till vård utifrån ett svårdefinierat och ofta misstolkat begrepp i form av ”vård som inte kan anstå”. Trots att begreppet möter stor kritik från vårdprofessioner och inte är förenligt med etiska vårdprinciper fortlever en sjukvårdskultur där asylsökande förvägras vård trots ett stort behov. 

Enligt svensk hälso och sjukvårdslag har alla samma rätt till sjukvård utifrån behov. Detta innebär att det är det medicinska behovet som ska styra och att det är vårdprofessionerna som definierar hur stort behovet är. En jämlik vård till alla oberoende var man bor i landet har också varit i fokus i sjukvårdsdebatten den senaste tiden. Den grupp som däremot inte omsluts av detta är vuxna asylsökande, vilkas rätt till sjukvård begränsas av det svårtolkade begreppet ”vård som inte kan anstå”. Vuxna asylsökande och papperslösa har denna begränsning medan asylsökande barn (under 18 år) har samma rätt till sjukvård som barn med uppehållstillstånd i Sverige.

I mitt arbete inom flyktinghälsovård skapar detta problem framförallt i samband med remisser som avvisas med argumentet att patientens åkomma inte kräver akut sjukvård. Det är en grov missuppfattning att ”vård som inte kan anstå” begränsas till akut sjukvård och det är allvarligt att den missuppfattningen har reproducerats inom sjukvården till att ha blivit en allmän bild av asylsökandes rätt till sjukvård.

Jag tänker här problematisera begreppet och vilka konsekvenser det får utifrån hur det tolkas. Har den irakiska mannen med ischemisk hjärtsjukdom som nyligen vårdats inneliggande i samband med en hjärtinfarkt rätt till gängse kontroller och deltagande i hjärtsviktsgrupp? Har den eritrianska kvinnan med posttraumatiskt stressyndrom, efter att hon förlorat barn och vänner när båten över medelhavet sjönk i samband med flykten, rätt till specialistpsykiatrisk sjukvård? Har den tjetjenska mannen som låramputerats efter en granatexplosion rätt till en protes och den rehabilitering som krävs för att kunna gå med den?

”Vård som inte kan anstå” och vårdens etiska plattform

Riksdagen beslutade 1997 om en etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvård som ska utgå från de tre grundläggande principerna människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna ska följa denna rangordning och i prioriteringar ska allas lika värde sättas främst, varefter behovet för den enskilda ska vara överordnat kostnadseffektivitet. Följaktligen har alla rätt till samma sjukvård där behovet ska styra och kostnadsaspekter ska vägas in i sista hand. Det anses vara oförenligt med dessa principer att personliga egenskaper såsom ålder, kön eller ekonomiska förhållanden ska påverka personens rätt enligt sina behov.

Frågan är då om den generella bild av ”vård som inte kan anstå” som används för att begränsa tillgången till sjukvård för asylsökande är förenlig med den övergripande etiska plattformen. Begränsningen baseras ju i allra högsta grad på en personlig egenskap i form av juridisk status.

Begreppet ”vård som inte kan anstå” har en lång historia och har används under olika omständigheter över tid. Begreppet började användas för att reglera vilken vård en svensk medborgare ska få när de befinner sig på en annan ort än där de bor. En person skulle då få akut sjukvård i den region de råkar befinna sig men uppföljande vård skulle ges på personens hemort. Begreppet användes också i slutet av 80-talet ur ett rent ekonomiskt perspektiv kring vilken vård migrationsverket skulle betala landstingen för.

Socialstyrelsen bedömde då att begreppet inte var användbart för att begränsa vård generellt för asylsökande eftersom man som asylsökande inte kan hänvisas till ett annat landsting, inte heller till ett annat land för den vård som skulle kunna anstå en tid [1]. Begreppet växte dock sedan in i socialstyrelsens rekommendationer och 1996 användes det i en överenskommelse mellan staten och landstingen om vilken vård landstingen var skyldiga att ge till asylsökande. Sedan 2008 finns begreppet inskrivet i lagtext men utan att man definierat vad ”vård som kan anstå” egentligen innebär [2].

Hur definierar man begreppet?

Socialstyrelsen har vid ett antal tillfällen fått i uppdrag att uttala sig om och definiera ”vård som inte kan anstå”. Det har i det arbetet förekommit diskussioner kring om prioriteringar enligt diagnoser kan vara ett sätt att skapa en definition. Den idén övergavs snabbt eftersom majoriteten av medicinska diagnoser har en stor spridning i allvarlighetsgrad mellan individer. När socialstyrelsen fick uppdraget att definiera begreppet efter att det blivit inskrivet i lag kom man fram till att det är upp till den enskilda vårdgivaren att definiera vad ”vård som inte kan anstå” är eftersom man ansåg att det inte går att ge en generaliserad bild av innebörden. Man gav dock vissa riktlinjer för vilken vård asylsökande bör ha rätt till:

  • Akutsjukvård
  • Vård där en måttlig fördröjning kan innebära allvarliga följder
  • Vård som kan motverka ett mer allvarligt tillstånd
  • Vård som kan undvika framtida mer omfattande vård
  • Vård som kan minska användningen av mer resurskrävande behandlingar
  • Mödravård och preventivmedel
  • Hjälpmedel till funktionshindrade

Begreppet har således reproducerats från en grupp och ett sammanhang som överenskommer vem som ska göra vad inom sjukvården i Sverige till att sluta med en begränsning kring vilken vård som ska ges till personer utifrån deras juridiska status.

Kritik mot begreppet

Prioriteringscentrum har skrivit en kritisk rapport om begreppet ”vård som inte kan anstå” och dess förenlighet med etiska aspekter och den nationella modellen för öppna prioriteringar [3]. Prioriteringscentrum kommer till slutsatsen att om man inte ger sjukvård även om svårighetsgraden på tillståndet talar för det eller en fördröjning av en behandling ger en försämring av tillståndet eller ökade kostnader bryter man mot människorättsprincipen. Man menar att begreppet inte är anpassat till att tillämpas inom sjukvården eftersom det är svårt att göra individuella risk och effektbedömningar.

Såväl läkarförbundet som vårdförbundet kommer till liknande slutsatser kring att begreppet inte är användbart i medicinsk praxis och att frångå generella prioriteringsprinciper kring vilken sjukvård som ska ges på basen av något annat än vårdbehov är oetiskt. Vårdprofessionerna rekommenderar helt enkelt att begreppet ”vård som inte kan anstå” inte bör användas alls.

Det förefaller således självklart att begreppet inte är förenligt med etiska principer kring sjukvård. Hur kan det då komma sig att det används så brett och oreflekterat i Sverige och framförallt att det skapats en felaktig och generell bild av att ”vård som inte kan anstå” enbart ska innefatta akut sjukvård? Läkare tenderar att sätta sina vårdetiska principer i första hand och det är svårbegripligt att man i detta sammanhang lutar sig mot ett svårdefinierat, kritiserat och ofta feltolkat begrepp.

Om man utgår från socialstyrelsens rekommendationer är det faktiskt svårt att tänka sig så många medicinska tillstånd av någon sorts valör som skulle kvala in under ”vård som inte kan anstå”. Rimligen handlar den praktiska användningen om ekonomiska resurser för kliniker och regioner. Det finns förstås tillfällen där det är direkt olämpligt att ge sjukvård till personer där det är oklart om man kommer att ha möjlighet att göra medicinska uppföljningar som är livsnödvändiga. Men besluten att avstå från behandling i de fallen sker helt på medicinska grunder och medför inget etiskt problem.

Den irakiska mannen, den eritrianska kvinnan och den tjetjenska mannen har förstås rätt till sjukvård utifrån den etiska plattformen och också om man tillämpar socialstyrelsens rekommendationer kring begreppet ”vård som inte kan anstå”. Utifrån den slentrianmässiga föreställningen inom sjukvården att de enbart är berättigade till akut sjukvård togs de inte emot inom slutenvården. Det är inte värdigt för ett sjukvårdssystem som beskriver sig kämpa för att alla ska ha samma rätt till sjukvård efter behov.

Referenser

  1. Hälsovård för flyktingar och asylsökande. Socialstyrelsens författningssamling 1988:8.
  2. Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Svensk författningssamling 2008:344.
  3. Sandman L, Broqvist M, Gustavsson E, Arvidsson E, Ekerstad N, Carlsson P. Vård som inte kan anstå – Tolkning i relation till den etiska plattformen och nationella modellen för öppna jämförelser. Linköpings Universitet: Prioriteringscentrums rapportserie 2014:1.