← Tillbaka

Sjukvården måste bli bättre på tortyrskador

10 juni 2018 av AllmänMedicin

Tortyr förekommer i tre fjärdedelar av världens länder och många av dem som kommit som flyktingar till Sverige har drabbats. Det är till stor del sjukvårdens ansvar, inte minst primärvårdens, att uppfylla svenska statens åtagande gentemot tortyrkonventionen och dessa brottsoffer. Ändå ställs mycket sällan frågor om en patient har upplevt tortyr och få utbildas i att känna igen, dokumentera och behandla skadorna. - Artikeln är publicerad i AllmänMedicin 2-2018.

Frida Johansson Metso, leg. psykolog, Transkulturellt Centrum i Stockholms läns landsting, projektledare för Stockholmspsykiatrins kompetensutvecklingsprogram Flykt, exil och trauma. Tidigare klinisk psykolog och biträdande verksamhetschef för Röda Korsets Center för torterade flyktingar, en av Stockholms läns landstings två vuxenspecialistmottagningar för traumatiserade flyktingar. Kontakt frida.johansson-metso@sll.se.

Vårdens ansvar för torterade

En man från Irak kommer till dig. Han är nedstämd och frustrerad över det svenska samhället och sina svårigheter att få arbete. När du läser hans journal ser du att han för några år sedan sökte vård på inrådan från sin handläggare på Arbetsförmedlingen – mannen hade uppgett armsmärtor men röntgen visade inget. Eftersom patientens påstående, att han inte kunde lyfta tungt och högt, inte stärktes fick mannen lämna sin praktikplats. När du frågar beskriver patienten att han sett fram emot att komma i arbete igen, att bli nyttig, få struktur och arbetskamrater och tjäna egna pengar. Du har tolk, vilket mannen inte hade förra gången han träffade läkare, och nu kan han berätta mer.

Patienten beskriver att han är svag och har svårt att lyfta över axelnivå. Eftersom du undrar om han vet vad som orsakat hans problem ber han att få ta av sig på överkroppen och visa sina ärr. Han berättar hur han torterats i fängelse i Irak, hur han hängts upp i det som kallas palestinsk hängning, surrade handleder bakom ryggen som vrider hela patienten när han hängs upp, med nerv- och muskelskador som följd – ett övergrepp som också ibland, men långt ifrån alltid, ger skelettskador som syns på röntgen.

Du fick veta om tortyrbrotten mannen utsatts för eftersom du frågade. Alltför många, likt hans första läkarkontakt, gör det inte. Ändå förekommer enligt Amnesty International tortyr i tre fjärdedelar av världens länder och många människor som flytt hit har utsatts.

Rättighet – vården bär statens ansvar

När Sverige ratificerade tortyrkonventionen 1985 lovade staten att hedra det absoluta förbudet mot att utvisa någon till risk för tortyr, förband sig till att genomföra medicinska undersökningar, dokumentera skador, erbjuda rehabilitering och stötta brottsoffrens rätt till upprättelse. Sjukvårdens ansvar för statens löfte är tydligt: Åtagande kan bara infrias av vårdpersonal. Ändå ställs mycket sällan frågor om en patient har upplevt tortyr och tortyr kodas sällan i patientens journal (i ICD-10 finns möjligheten i form av Y07.3 och Z65.4). Få utbildas i att känna igen och dokumentera skadorna.

Kroppen minns

Olika regioner och regimer har olika traditioner och torterare olika signaturer, men trots förövarnas stora kreativitet har människokroppen sina begränsningar. Att lära sig känna igen de vanligaste följderna av tortyr är en förutsättning för att de som drabbats får den vård de behöver. Den palestinska hängning som nämns i patientberättelsen är ett exempel på olika typer av upphängning, översträckning och överansträngning av muskler som en mycket stor andel av torterade patienter berättar om.

Att försätta personen i olika typer av stresspositioner – pressa in dem och lämna dem under lång tid i små utrymmen, i balansövningar, i onaturliga positioner – är mycket vanligt. Våld i form av slag och sparkar, med tillhyggen som stålrör, bälten och kablar och ibland specialdesignade objekt förekommer nästan alltid – patienter som uppger koncentrations- och minnesproblem bör få frågor om huvudskador. Eftersom personer ofta är bundna under övergreppen kan de sällan skydda sig, ta emot sig med händerna, och skador kan ha uppstått när patienten knuffats in i väggar och eller ramlat. Tinnitus och tandlossning är andra relaterade konsekvenser.

Sexuella övergrepp, inklusive med objekt, kan resultera i inkontinens, sexuella svårigheter, återkommande blödningar och infektioner. Sår orsakade av kniv eller skjutvapen riskerar att leda till skador förövaren inte räknat med eller kunnat kontrollera, neurologiska skador eller infektioner.

Eltortyr är också vanligt och tycks bli vanligare, då metoden lämnar mindre tydliga spår och därför föredras av regimer som vill undvika exempelvis internationell kritik – ofta används enkla bilbatterier, men även annan typ av relativt vardagliga elektriska apparater kan användas. Smärtbilden som resulterar kan uppfattas som diffus och involvera flera delar av kroppen än den attackerade – personer kan presentera en fibromyalgiliknande symtombild som vi exempelvis är relativt ovana att se hos män i Sverige. Att den torterade bränns (exempelvis med cigarettfimpar, kokande vatten eller kemikalier) eller kyls ner, att naturen används som rekvisita – en person lämnas begravd till nacken utomhus i gassande sol, utlämnad till insekter och djur där hundar och ormar tycks vanligast – förekommer i vissa delar av världen.

Att på olika sätt skapa upplevelsen av att den torterade kvävs beskrivs av många patienter som det mest fruktade. Vid exempelvis waterboarding är ofta medicinsk personal på plats för att förhindra oplanerade dödsfall. Bortsett från dödsskräck finns risk för hjärtproblem, hjärnskada och också inflammationer i lungorna efter att ha andats in vatten som är smutsigt, exempelvis av att den som torterats tidigare kräkts i samma vatten.

Att beröva en person synen på ena ögat, olika typer av amputation och medicinska experiment sker också.

Det talas ibland om ”black torture” och ”white torture” där det förra är kroppsliga skador och det senare psykologiska, exempelvis skenavrättningar eller att hota den torterade. Att försöka separera de somatiska och de psykologiska tortyrmetoderna – rädslan för lemlästning, att aldrig mer kunna försörja sig, att bli vanställd eller leva med ständig värk, går hand i hand med den somatiska smärtan. Psykologisk tortyr handlar mycket om kontext – att skapa förvirring och hjälplöshet genom tvångsmedicinering, genom att försätta en person i isolering, beröva dem ljus eller ljud (eller utsätta dem för motsatsen), att tvinga fångar att genomföra förnedrande handlingar eller att välja sitt eget liv framför andras. Det förekommer i hög utsträckning.

Därför är kunskap om tortyrmetoder viktigt

Att veta vad en person gått igenom möjliggör att vårdmiljö och bemötande kan anpassas så att tortyrminnen inte väcks i onödan. Eftersom vårdpersonal ofta är närvarande i fängelsemiljöer är rädslan för vårdpersonal, och risken att vi triggar traumaminnen, stor.

Med tanke på detta nummers tema kan det nämnas att män och kvinnor drabbas relativt lika men vissa könsskillnader finns. Sexuella inslag är vanligt i tortyr både mot män och kvinnor, men män får mer sällan frågor om det efteråt och kan också ha andra anledningar till att tala tyst om det. I hemlandet har homosexualitet kanske varit förbjudet, och brottsoffret kan därmed kriminaliseras för de handlingar de utsatts för.

Kvinnor torteras ibland i syfte att bestraffa män. Så sker mot många anhöriga. Barn och äldre är inte heller skonade – det är effektivt att angripa en sårbar familjemedlem för att locka hem någon som lyckats fly undan regimen. Kvinnor angrips dock ofta just för att de är kvinnor. I machokulturer ses tortyr av en fru eller dotter som ett angrepp på deras politiskt aktive man eller far, som därmed inte anses vara ”en riktig man” eftersom han inte kunnat försvara kvinnan. Olyckligtvis bygger det en tystnadskultur som gör brottsoffret än mer utsatt. Kvinnor uppmanas att inte berätta om eller söka vård för de skador de fått eftersom offentlighet är i linje med torterarens syfte, att förödmjuka mannen. 

Ökad risk för posttraumatisk stress

Att uppmärksamma tortyr gör det också mer naturligt för vårdpersonal att dra slutsatsen att en person kan ha, eller riskerar att i framtiden utveckla, posttraumatisk stress (PTSD). Olika potentiellt traumatiserande händelser predicerar psykisk ohälsa som PTSD i olika hög grad. Mellanmänskliga brott, tortyr och sexuella övergrepp, leder ofta till PTSD [1] och också till tillitsproblem – andra människor har systematiskt skadat dig och det är svårt att inte leta efter den risken i varje medmänskligt möte framöver. Det gör att behandlingsallianser kan ta längre tid att etablera, vilket riskerar att tolkas som att patienten är omotiverad eller behandlingsresistent. Det kan också påverka möten praktiskt i form av att patienten inte vågar ha en tredje person – en tolk – i rummet.

Samsjuklighet mellan smärta och PTSD är dessutom hög [2]. De båda diagnoserna har amygdalareaktivitet och nedsatt funktion i prefrontalcortex som två av flera gemensamma nämnare. Många traumapatienter lever i en ond cirkel av att smärtan från kroppen sätter i gång traumaminnen och minnena förstärker smärtupplevelsen.

Överlevare har starka vårdrättigheter

Dokumentation av tortyrskador är viktigt i olika aspekter. En grundlig utredning är en förutsättning för en effektiv behandling. Att ha kompetent dokumentation av sina skador den dagen Syriens diktator Assad står inför rätta i internationella brottsmålsdomstolen ger möjlighet till ett starkt vittnesmål om de brott mot tortyrkonventionen han beordrat. Upprättelse är en rättighet för brottsoffret och processen att nå dit är i sig en viktig del av många PTSD-behandlingar.

I ett annat avseende är dokumentationen direkt livsviktig på plats i Sverige: när patienten är asylsökande. Det finns ett absolut förbud mot utvisning till tortyr, och en person som kan göra det sannolikt – exempelvis via medicinskt intyg – att hon utsatts för tortyr ges en omvänd bevisbörda. Istället för att den sökande har ansvar att bevisa att hon skulle kunna utsättas igen om hon återsänds blir det Migrationsverkets ansvar att bevisa att utvisningen är säker. För torterade patienter som utvecklat PTSD är detta en säkerhetsventil i lagstiftningen. PTSD medför ofta att patienten har svårt att klara asylprocessen. Då är det viktigt att kroppen kan få komma till tals och metoderna och kunskapen finns.

Den första dokumentations- och intygsuppgiften, som vårdpersonal alltför sällan tränas i, åligger läkare på vårdcentralerna. Europadomstolens dom RC vs Sweden från 2010 uppger tydligt att asylsökande inte behöver söka specialist för att göra sin berättelse sannolik utan att primärvården ska tillhandahålla dokumentation. Det är först om Migrationsverket ändå ifrågasätter detta som specialister behöver kallas in, optimalt för att genomföra en utredning som har samma kvaliteter som FN:s standard, Istanbulprotokollet – en noggrann dokumentation av läkare, psykolog och socionom som ger en sammantagen bild av hur patienten har drabbats och om skadan överensstämmer med asylberättelsen. I Sverige görs idag mycket sällan den grundläggande dokumentationen på vårdcentralen eftersom få upplever sig ha utbildning i att känna igen tortyrskador och det finns mycket få specialister för ytterligare utredning.

Tortyr är ett specifikt brott – det begås av en representant för makten i det aktuella området och dess syfte är att antingen framtvinga information, men än vanligare, att avskräcka aktivitet. En person som satt sig upp mot diktatorn ska lämna fängelset som en ofrivillig ambassadör för regimen, ska visa med sin kropp vad motstånd kostat. Tortyr ska följa patienten under hela hennes liv och risken att det blir så ökar om länder där torterade flyktingar sökt skydd inte lever upp till sina löfte om vård. Kompetens om tortyrens konsekvenser måste öka, att våga fråga och dokumentera måste bli rutin, specialistkompetens finnas reellt tillgänglig. Sverige kan inte leva upp till tortyrkonventionen om vi i vården inte är rustad att möta dessa brottsoffer.

Referenser

  1. Steel, Z., Chey, T. & Silove, D. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement. JAMA 2009;302 (537−549).
  2. Williams, A. & Amris, K. (2007). Pain from torture. Pain, vol 133(1-2-3) (5−8).

Läs också: